RSUP Prof. Ngoerah

Halaman Utama

Formulir Pengaduan Masyarakat

Terimakasih anda telah meluangkan waktu untuk mengisi Formulir Keluhan.
Kami mohon maaf atas ketidaknyaman yang anda alami di RSUP Prof Dr IGNG Ngoerah Denpasar.
Silahkan mengisi form ini untuk menyampaikan pengaduan anda. Terimakasih. Salam Sehat!

Nama Anda

Nomor Handphone / Whatsapp

Email (jika ada)

Siapa yang mengalami Keluhan? (pilih satu)

Pasien

Pendamping Pasien

Apakah Pasien memiliki Nomor Rekam Medis RSUP Prof. I G.N.G. Ngoerah?

Ya, punya.

Belum punya.

Detail Pasien

Nomor Rekam Medis

Nama Pasien

Tanggal Lahir Pasien

Status Pembiayaan

Tanggal Kejadian

Jam Kejadian

Deskripsi Pengaduan (tulis dengan lengkap kronologis yang dialami)

Seberapa besar hal ini mengganggu anda?
(Geser Nilai dari 10-100) Nilai yang anda pilih: 0

RSUP Prof. Ngoerah

Formulir Pengaduan Masyarakat

Detail Pasien

Pengaduan Anda terhadap: